Mẫu số 03
Ban hành kèm theo Thông tư
số 65/2020/TT-BCA ngày 19/6/2020
|
(1)................................ (2)................................ Số: .......................... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........(3)........, ngày ....... tháng ........ năm ....... |
PHIẾU GỬI
Thông báo vi phạm hành chính về trật tự, an toàn giao thông đường bộ
(hoặc Thông báo thông tin, hình ảnh phản ánh vi phạm hành chính
về trật tự, an toàn giao thông đường bộ)
Kính gửi: …………………………………………………………… (4)
………………(5) thực hiện thông báo vi phạm hành chính về trật tự, an toàn giao thông đường bộ số …………ngày…/…/… hoặc Thông báo thông tin, hình ảnh phản ánh vi phạm hành chính về trật tự, an toàn giao thông đường bộ, do tổ chức cá nhân cung cấp, đăng tải trên các phương tiện thông tin đại chúng, mạng xã hội số……ngày…/…/…. (gửi kèm theo) .
Đối với: …………………...…………(6) …………………………………….
Địa chỉ: …………………..……….......Số điện thoại (nếu có): …………………
Phương tiện giao thông (ghi rõ loại phương tiện, biển số):..................có hành vi vi phạm (hoặc dấu hiệu vi phạm): …………………………………….
Đề nghị…………………………………….(7) chuyển thông báo tới …………………………………………….. (8) và giám sát việc thực hiện./.
|
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:..(9)…. |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
"--------------------------------------------------------------------------------------------------
PHIẾU BÁO
Kính gửi …………………… (10)……………….
Công an phường, xã, thị trấn: …………………………………….……(11) đã nhận được thông báo số: …………… ngày ……/……/………. và đã chuyển đến ……………………………. (12) hoặc ………..……….……….. (13)
Vậy thông báo để cơ quan đã ra thông báo biết./.
|
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu….(14)…. |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
(1) Cơ quan chủ quản;
(2), (5), (10) Cơ quan gửi thông báo vi phạm;
(3) Địa danh;
(4), (7), (11) Công an phường, xã, thị trấn nơi chủ phương tiện vi phạm (có dấu hiệu vi phạm) cư trú,
học tập, làm việc, đặt trụ sở;
(6), (8), (12) Chủ phương tiện;
(9), (14) Hồ sơ xử lý vi phạm;
(13) Không cư trú tại phường, xã, thị trấn (ghi rõ lý do); đã bán, cho, tặng cho người khác (ghi rõ tên, tuổi, địa chỉ nơi cư trú, học tập, công tác); ……
